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特別養護老人ホーム
イースト・ヴィレッジ
愛知郡東郷町大字春木
字下鏡田446番地1104
TEL(0561)38-1033
FAX(0561)38-1341
mail@e-village.or.jp

入所の申し込み方法等については施設担当者までご連絡ください　　（月曜～金曜）

＜特別養護老人ホーム利用料金＞　　（平成２１年 ４月現在）

※利用料金は介護保険制度の改定により変更することがあります。 （単位 ：円）

　 要介護区分 一部負担金 食　費 居住費 合　計
(1日あたり)		 １ヶ月合計
（30日/月）
　第１段階 ・p者負担額 要介護 1 693 300 820 1,813 54,390
要介護 2 764 300 820 1,884 56,520
要介護 3 834 300 820 1,954 58,620
要介護 4 905 300 820 2,025 60,750
要介護 5 965 300 820 2,085 62,550
　第２段階 ・p者負担額 要介護 1 693 390 820 1,903 57,090
要介護 2 764 390 820 1,974 59,220
要介護 3 834 390 820 2,044 61,320
要介護 4 905 390 820 2,115 63,450
要介護 5 965 390 820 2,175 65,250
　第３段階 ・p者負担額 要介護 1 693 650 1,640 2,983 89,490
要介護 2 764 650 1,640 3,054 91,620
要介護 3 834 650 1,640 3,124 93,720
要介護 4 905 650 1,640 3,195 95,850
要介護 5 965 650 1,640 3,255 97,650
　第４段階 ・p者負担額 要介護 1 693 1,380 2,300 4,373 131,190
要介護 2 764 1,380 2,300 4,444 133,320
要介護 3 834 1,380 2,300 4,514 135,420
要介護 4 905 1,380 2,300 4,585 137,550
要介護 5 965 1,380 2,300 4,645 139,350
一部負担金には、栄養マネジメント加算（１４円/日）、看護体制加算Ⅰ(４円/日)、サービス提供体制強化加算Ⅱ(６円/日)が含まれています。

≪上記以外で加算される金額≫

初期加算（30円）・・・ 入所日から30日間は加算されます。
外泊時加算（246円）・・・ 外泊や入院をされた場合に月6日を限度として加算されます。
療養食加算（23円）・・・ 医師の指示に基づき治療食（糖尿病食、腎臓病食など）の提供が行われた場合に加算されます。
若年性認知症
受入加算(120円)・・・
若年性認知症の方に加算されます。
その他・・・ 日常生活費は実費となります。
（日常生活費とは・・・理美容代、入所者の希望による身の回り品、クラブ活動の材料費等）

～利用者負担額～
第 1 段階・・・ 1．世帯全員が市町村民税非課税者で老齢年金を受給している方
2．生活保護の方
第 2 段階・・・ 世帯全員が市町村民税非課税者で課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方
第 3 段階・・・ 世帯全員が市町村民税非課税者で利用者負担第 2 段階以外の方（80万円超266万円未満の方）
第 4 段階・・・ 上記以外の方
※利用者負担段階の詳細は、お住まいの市区町村の介護保険課へお問い合せ下さい。

≪申し込み方法≫

　入所申込書は、施設１Ｆ事務局にて配布しております。
また、下の【申込書・提供同意書ダウンロード】より印刷して使用していただくこともできます。

  • 入所申込書は、入所申込書、個人情報提供同意書（合計4枚）で一組になります。
  • 入所申込書の印刷には、アクロバットリーダーが必要となりますので、お持ちでない方は、下の【アクロバットリーダー】よりダウンロードしてください。
入所申込書


アクロバットリーダー
のダウンロード

情報提供同意書

　　※申込書・同意書のダウンロードがうまくいかない場合はお手数ですが電話にて
　　　 ご連絡 ください。こちらから郵送させていただきます。
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